[F. COSTA CARVALHO - CONSULTORIA EM SEGUROS]
[SEGURO AUTO]
[Informações: Você pode copiar e colar este texto com as respostas no corpo do email ou anexar este arquivo já respondido]
[Dúvidas: (11) 3017-5400]

[INFORMAÇÕES DO SEGURADO]
Nome completo:[]
Sexo: ()Masculino ()Feminino
CPF: []
Estado civil: []
Data de nascimento: []
Email: []
Telefone: []

O segurado é o proprietário do veículo?  ()Sim ()Não

[INFORMAÇÕES DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO]
Nome completo:[]
Sexo: ()Masculino ()Feminino
CPF: []
Estado civil: []
Data de nascimento: []
Email: []
Telefone: []

Qual a relação do segurado com o condutor? ()O próprio ()Conjuge ()Diretor/Sócio ()Filho do segurado ()Pai/Mãe ()Motorista particular ()Funcionário ()Outros

[INFORMAÇÕES DO CONDUTOR]
Nome completo:[]
Sexo: ()Masculino ()Feminino
CPF: []
Estado civil: []
Data de nascimento: []

Tipo do seguro? ()Novo ()Renovação
Zero KM? ()Sim ()Não
Placa do veículo: []
Chassi: []
Ano de fabricação: []
Ano do modelo: []
Fabricante: []
Modelo: []

Data de vencimento da apólice: []
Kit gás? ()Sim ()Não
Blidado? ()Sim ()Não
Chassi remarcado? ()Sim ()Não
Cambio automático? ()Sim ()Não
Cor do veículo: []
Veículo alienado?  ()Sim ()Não
Pessoa com deficiência? ()Sim ()Não
Quantos veículos existem na residência do principal condutor? []
Quilometragem que o veículo percorre ao ano? []
Tipo de uso? [] ex: particular, taxi, escolar
O condutor possui pontos na carteira? ()Sim ()Não
Numero da CNH: []
Data da 1² habilitação: []
Nos últimos dois anos o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos? ()Sim ()Não
Residem com o principal condutor pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos? ()Sim ()Não
Deseja cobertura para outros condutores entre 18 e 24 anos? ()Sim ()Não
Sexo das pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos que residem com o condutor ()Masculino ()Feminino ()Ambos
Tipo de Residência: ()Casa/Sobrado ()Casa em condomínio fechado ()Apartamento/Flat ()Chácara/Fazenda/Sítio ()Outros
Qual a distância da residência e o seu local de trabalho: []
Qual atividade profissional que exerce: []
O CEP de pernoite é igual o da residência? ()Sim ()Não
CEP do local de pernoite: []
CEP da residência: []
Utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores? ()Sim ()Não
Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado na residência? ()Sim com portão manual ()Sim com portão automático ou porteiro ()Não
Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado no trabalho? ()Sim ()Não ()Não trabalha ()Não utiliza o veículo para trabalhar 
CEP do local de trabalho: []
Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado no colégio, faculdade ou pós graduação? ()Sim ()Não estuda ()Não utiliza o veículo para estudar
Possui dispositivo anti furto ou anti-roubo instalado no veículo? ()Sim ()Não
Qual dispositivo? []
Seguradora Atual: []
Classe de bônus: []
Quantos sinistros ocorreram na apólice atual? []
Confirmo que preenchi o formulário de boa fé, fornecendo informações corretas, exatas e completas: ()Sim ()Não